Химиотерапия Hipec в лечении в онкологии

HIPEC (читается «хайпек») — это сокращение от английского hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, то есть внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Простыми словами: во время операции брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепарата. Нагревание усиливает действие лекарства на оставшиеся микроскопические опухолевые клетки, а местное введение позволяет создать в брюшной полости высокую концентрацию препарата при меньшем воздействии на весь организм.

HIPEC применяют не как самостоятельное лечение, а как завершающий этап циторедуктивной операции — вмешательства, при котором хирург удаляет все видимые опухолевые очаги на брюшине. Брюшина — это оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы: печень, селезёнку, кишечник, матку, яичники. Когда опухолевые клетки распространяются по этой оболочке, возникает состояние, которое называют перитонеальным канцероматозом (или карциноматозом брюшины).

Канцероматоз выглядит как множество опухолевых узелков, покрывающих брюшину; их размер и количество могут сильно различаться. Именно поэтому «просто операция» часто не решает проблему: часть очагов слишком мала, чтобы их увидеть, а часть расположена в труднодоступных местах. HIPEC дополняет хирургию, воздействуя на то, что осталось после удаления видимых узлов.

При каких опухолях развивается канцероматоз брюшины

Перитонеальный канцероматоз чаще всего встречается при опухолях яичников, толстой и прямой кишки, желудка и поджелудочной железы, но в принципе может возникнуть почти при любом первичном раке. У женщин он чаще всего развивается при раке яичников, у мужчин — при раке толстой кишки и желудка. Например, при раке желудка опухолевые узлы на брюшине возникают у 60% пациентов.

В части случаев канцероматоз брюшины бывает самостоятельным заболеванием — тогда первичную опухоль найти не удаётся. Отдельно выделяют редкие состояния, связанные с муцинозными опухолями аппендикса и яичников, при которых в брюшной полости накапливается желеобразный секрет; такое состояние называют «псевдомиксома».

Как распознать канцероматоз: симптомы

Признаки этого состояния неспецифичны, то есть их легко спутать с другими заболеваниями. Среди них:

• увеличение объёма живота из-за скопления жидкости — асцита;
• боль в животе;
• тошнота, вздутие;
• запор или диарея;
• потеря аппетита;
• необъяснимая потеря веса.

Злокачественный асцит (жидкость, вызванная опухолью) сам по себе может давать дополнительные симптомы: одышку, набор веса, отёки лодыжек, усталость. В тяжёлых случаях канцероматоз вызывает кишечную непроходимость — состояние, при котором продвижение содержимого по желудочно-кишечному тракту затруднено или отсутствует. Чаще это встречается при раке яичников и колоректальном раке.

Как диагностируют канцероматоз брюшины

Заподозрить поражение брюшины позволяют УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости и малого таза. КТ помогает приблизительно оценить распространённость процесса, а МРТ лучше подходит для осмотра малого таза и оценки вовлечения расположенных там органов.

Однако у этих методов есть ограничение: узлы размером до 5 мм редко бывают отчётливо видны при УЗИ, КТ и МРТ. Наибольшей точностью обладает лапароскопия — через небольшой прокол в брюшную полость вводят камеру, осматривают брюшину и при необходимости берут образец ткани (биопсию) на исследование. По данным радиологической литературы, КТ с контрастом способна выявлять образования размером около сантиметра и менее, но мелкие очаги всё равно могут оставаться незамеченными.

Для оценки распространённости используют индекс перитонеального канцероматоза (PCI): брюшную полость условно делят на 13 областей и в каждой оценивают размер опухолевых очагов по шкале от 0 до 3 баллов. Максимальная сумма — 39 баллов. Этот индекс помогает врачам понять, насколько велик объём поражения и можно ли планировать операцию.

Как проходит лечение: циторедукция и HIPEC

Циторедуктивная операция подразумевает удаление всех видимых опухолевых очагов на брюшине. Это технически сложное вмешательство: иногда приходится удалять не только брюшину, но и часть кишечника, селезёнку, желчный пузырь, матку с придатками. Затем проводят внутрибрюшную гипертермическую химиотерапию hipec: брюшную полость промывают нагретым примерно до 42 °C раствором химиопрепаратов.

В брюшную полость устанавливают катетеры, через которые подаётся раствор, и датчики для контроля температуры. Местное, а не внутривенное введение цитостатиков позволяет увеличить дозу препарата в зоне поражения и при этом снизить системные побочные эффекты. Высокая температура усиливает противоопухолевое действие химиотерапии. Примерно через час–полтора раствор удаляют, брюшную полость промывают физраствором и зашивают. В общей сложности такое вмешательство занимает 8–10 часов.

Важно понимать: HIPEC — это не отдельная процедура, а часть комбинированного лечения, которая имеет смысл только после максимально полного удаления видимых опухолевых очагов.

Кому может подойти такой метод лечения

Отдельные исследования и метаанализы показывают, что циторедуктивная операция в сочетании с HIPEC увеличивает продолжительность жизни пациентов с перитонеальным канцероматозом. Например, в одном из исследований участвовали пациентки с III стадией эпителиального рака яичников; авторы пришли к выводу, что добавление гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии к циторедуктивной операции увеличивает период без прогрессирования заболевания и общую продолжительность жизни, не повышая количество побочных эффектов по сравнению с одной лишь циторедукцией.

Эта лечебная опция считается оптимальным вариантом для пациентов с опухолями аппендикса и псевдомиксомами брюшины. Обсуждается также профилактическое применение HIPEC для снижения риска развития канцероматоза в будущем, но эти данные пока предварительные.

В клинических рекомендациях по мезотелиоме брюшины (редкой опухоли, которая может поражать брюшину) комбинированный подход — оптимальная циторедуктивная операция с интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапией в условиях гипертермии (HIPEC) — рекомендуется для увеличения продолжительности жизни пациента. Уровень убедительности этой рекомендации — B, уровень достоверности доказательств — 2.

Кому циторедукция и HIPEC не подходят

Решение о таком вмешательстве принимается индивидуально, на основе истории болезни, тщательного обследования и общего состояния пациента. Операцию с HIPEC могут не провести, если:

• метастазы вышли за пределы брюшины;
• заболевание прогрессирует, несмотря на проведённую ранее химиотерапию;
• есть кишечная непроходимость, вызванная опухолью;
• общее состояние пациента тяжёлое;
• высокая опухолевая нагрузка — опухолевые импланты покрывают значительную часть толстой и тонкой кишки.

Кроме того, не существует единых протоколов, регламентирующих это лечение: во время HIPEC могут использоваться различные химиопрепараты, температура и время промывания. Окончательное решение пациент и врач принимают, взвесив все «за» и «против».

Какие побочные эффекты возможны

Побочные эффекты HIPEC в основном связаны с действием химиопрепаратов. Они затрагивают пищеварительную, кроветворную, сердечно-сосудистую, обменную и мочевыделительную системы. Конкретный профиль побочных эффектов зависит от препарата, дозы и длительности процедуры, а также от индивидуальных особенностей пациента.

Со стороны пищеварительной системы возможны перфорация желудка, несостоятельность анастомозов (мест соединения тканей после операции), кишечные свищи, внутрибрюшное кровотечение, печёночная недостаточность, кишечная непроходимость. Со стороны кроветворной системы — нейтропения (снижение числа нейтрофилов, что повышает риск инфекций), реже — тромбозы и нарушения сердечного ритма. Возможны также гипергликемия (повышение сахара крови), гипокальциемия (снижение кальция), нарушение функции почек.

По данным одного из обзоров, включавшего 225 пациентов, частота осложнений низкой и высокой степени тяжести составила 38,7% и 15,6% соответственно. При этом у пациентов без послеоперационных осложнений результаты выживаемости были значительно лучше, чем у тех, у кого развились тяжёлые осложнения. Возраст также оказался значимым фактором риска: у пожилых людей частота серьёзных нежелательных явлений (степень >3) составила 26,7%, у более молодых — 10,4%.

Для управления побочными эффектами важен опытный мультидисциплинарный подход: команда специалистов может корректировать выбор препарата и дозы, проводить тщательную предоперационную оценку. При нейтропении применяют колониестимулирующие факторы (например, филграстим). При риске поражения почек на фоне цисплатина может использоваться амифостин. Раннее выявление осложнений и своевременное вмешательство помогают предотвратить их переход в более тяжёлые формы.

Что важно знать о доказательности метода

HIPEC — не универсальный метод, и его эффективность при разных опухолях изучена неодинаково. В клинических рекомендациях по мезотелиоме брюшины комбинированный подход с HIPEC имеет уровень убедительности B и уровень достоверности доказательств 2. Это означает условную рекомендацию, основанную на отдельных рандомизированных исследованиях и систематических обзорах.

При этом в рекомендациях прямо указано: если у пациента нет сопутствующих заболеваний, которые могут привести к высокому хирургическому риску, и если прогнозируется полная циторедукция или значительный деблокинг, целесообразно применять максимальную циторедукцию. Операция должна выполняться опытной хирургической бригадой, при том понимании, что полная циторедукция может потребовать до шести процедур перитонэктомии и множественных висцеральных резекций.

Важно отметить: в рекомендациях подчёркивается, что на сегодняшний день нет согласованной стандартизированной методики HIPEC и дозирования противоопухолевых препаратов для неё. Это даёт большой диапазон данных по общей выживаемости после использования HIPEC — от 30 до 92 месяцев, с показателями 5-летней выживаемости от 41 до 67%. Такие широкие диапазоны отражают различия в подходах и группах пациентов, а не гарантию конкретного результата.

Вопросы и ответы

HIPEC — это самостоятельное лечение? Нет. HIPEC — это завершающий этап циторедуктивной операции, которая предполагает удаление всех видимых опухолевых очагов. Без хирургического этапа процедура не имеет смысла.

Можно ли провести HIPEC без операции? Нет, по определению это интраоперационная процедура: раствор химиопрепарата вводится в брюшную полость во время операции после удаления видимых очагов.

Всем ли пациентам с канцероматозом подходит этот метод? Нет. Решение принимается индивидуально, и есть ситуации, когда операция с HIPEC не проводится: выход метастазов за пределы брюшины, прогрессирование на фоне химиотерапии, кишечная непроходимость, тяжёлое общее состояние, высокая опухолевая нагрузка.

Какие опухоли чаще всего лечат с помощью HIPEC? Чаще всего это опухоли аппендикса и псевдомиксомы брюшины, а также рассматривается при раке яичников, толстой кишки, желудка. В клинических рекомендациях по мезотелиоме брюшины комбинированный подход с HIPEC рекомендуется для увеличения продолжительности жизни.

Насколько это опасная процедура? Это сложное вмешательство, которое может занимать 8–10 часов. Побочные эффекты затрагивают разные системы организма, но при этом существуют методы их профилактики и коррекции. Важна тщательная предоперационная оценка и опытная команда.

Сколько живут пациенты после HIPEC? Данные сильно различаются в зависимости от типа опухоли, стадии и группы пациентов. В рекомендациях по мезотелиоме брюшины приводится диапазон общей выживаемости от 30 до 92 месяцев и 5-летняя выживаемость от 41 до 67%. Эти цифры нельзя переносить на всех пациентов — они отражают результаты разных исследований с разными критериями включения.

Есть ли единый протокол проведения HIPEC? На сегодняшний день нет согласованной стандартизированной методики HIPEC и дозирования препаратов. В разных центрах могут использоваться разные препараты, температура и длительность процедуры.

Что делать, если появились симптомы канцероматоза? Обратиться к онкологу. Диагностика включает УЗИ, КТ, МРТ, а наиболее точным методом является лапароскопия с биопсией. Чем раньше установлен диагноз, тем больше вариантов лечения может быть рассмотрено.